Cooperativas médicas e planos de assistência à saúde à luz da regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar

Consultoria Legislativa - Área IX - Política e Planejamento Econômicos, Desenvolvimento Econômico, Economia Internacional.

As transformações da regulação em saúde suplementar no contexto das mudanças do papel do Estado

Esta tese analisa a trajetória, os desafios e as perspectivas da regulação em saúde suplementar, contextualizados num ambiente de grandes transformações do papel dos Estados nacionais e das relações entre a Economia e a Política no âmbito mundial e no Brasil. As interrelações entre economia e política são a base para importantes mudanças no papel do Estado brasileiro, do arcabouço regulatório e da regulação da saúde suplementar em particular. A tese tem início com o desenvolvimento de uma análise sobre o panorama político e econômico mundial, de modo a identificar suas influências sobre o Brasil e o setor de saúde brasileiro. À luz deste arcabouço analítico, é desenvolvido um detalhamento retrospectivo dos principais normativos que compuseram a regulação em saúde suplementar, editados por intermédio da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Para tanto, foi construído um banco de dados que servirá não apenas para a pesquisa da tese, mas para outros trabalhos a serem desenvolvidos posteriormente. O estudo desse material permitiu identificar uma trajetória da saúde suplementar marcada por três diferentes tônicas, que tem se desdobrado a partir da cena das grandes transformações mundiais. As conclusões aqui obtidas sobre a trajetória da regulação foram ainda apreciadas, por meio de pesquisa com todos os atuais e antigos dirigentes da ANS. Adiante, foi realizada uma breve análise dos efeitos produzidos por cada uma das tônicas anteriormente descritas, bem como discutidos os principais desafios que se colocam na ordem do dia na agenda da saúde suplementar no Brasil. É interessante destacar que discussão da perspectiva futura da regulação da saúde suplementar no Brasil se dá sobre um pano de fundo de profundas transformações no plano da política e das relações de hegemonia e poder na esfera global. Por fim, o trabalho aqui apresentado tem a finalidade de contribuir para o desenvolvimento do tema e sugerir aperfeiçoamentos de modo a aprimorar o planejamento, a gestão e a regulação da saúde suplementar, buscando relações público-privadas mais harmoniosas e eficientes no tocante à assistência e promoção da saúde.

Análise de custo de um programa de prevenção de internação para idosos no ambiente da saúde suplementar

Esta tese realiza uma análise de custo de um programa de prevenção de internação hospitalar para idosos (acima de 65 anos), no ambiente da saúde suplementar. Trata-se um programa voltado para idosos considerados de risco, de acordo com um questionário que avalia a probabilidade de risco de internação hospitalar. Indivíduos de risco são convidados a participar do programa, quando se estabelecem dois grupos: um que aceita a intervenção do programa (Grupo Bem Viver) e outro que recusa (Grupo Recusa). A intervenção do programa está voltada para o acompanhamento domiciliar, com equipe multidisciplinar, que se efetiva de acordo com uma estratificação, segundo a avaliação da dependência funcional para os indivíduos. Essa estratificação funcional divide os idosos do programa em cinco grupos distintos, denominados grupos funcionais. Indivíduos que recusam a intervenção mantêm a assistência com cuidado usual. A análise de custo é uma avaliação econômica parcial que estabelece uma comparação da utilização de serviços de saúde entre os dois grupos de idosos: um sob intervenção, grupo Bem Viver, e outro em cuidado usual, grupo Recusa. Esta análise foi realizada para um período dividido em 12 meses antes do evento (intervenção ou recusa) e 12 meses após o evento. Levantou-se a utilização de serviços de saúde de acordo com os indicadores de consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e consultas hospitalares. O custo do programa foi incluído também na análise final. Comparações foram estabelecidas entre os grupos no padrão de utilização, considerando-se os períodos antes e depois do evento. Os grupos funcionais foram analisados dentro da perspectiva da utilização para os mesmos períodos. Os resultados demonstraram que o grupo com adesão tem um grande percentual de indivíduos com dependência funcional, sugerindo que existe uma seleção adversa na aceitação do programa, quando indivíduos de maior risco têm adesão. Para o grupo sob intervenção, ocorreu um aumento da utilização com os serviços de saúde no conjunto de consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, havendo diminuição com o custo unitário das internações hospitalares e consultas hospitalares. O grupo que recusa tem discreto aumento para o conjunto de consultas, exames e procedimentos ambulatoriais e um grande percentual de aumento para as internações (+40.2%) e consultas hospitalares (34.3%). Este resultado para internações foi analisado também através da transformação logarítmica, com uso da função inversa para a base de cálculo. Nesta aplicação estatística foi confirmado esse resultado para o padrão de utilização de internações. Na análise final, que incluiu o custo do programa propriamente dito, foi apresentada uma hipótese de avaliação para o grupo Bem Viver, sem a intervenção do programa. Desta maneira, realizou-se uma projeção para a utilização do grupo Bem Viver, a partir dos percentuais atingidos pelo grupo Recusa.

A regulação no mercado de planos de saúde: a ação do consumidor e a estratégia da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

The scope of this dissertation is to assess the attitudes of subscribers to private health insurance schemes and the regulatory strategy of the Ancillary National Health Agency -- ANS in relation to their demands. The ancillary health market features various players, each with their own specific interests and priorities. Consequently, the ANS should strive to maintain the balance between the consumers, the economic intermediaries and the State, ensuring that the Agency's powers to establish norms, as well as to regulate and to supervise each be exercised independently. Many people contend that there are elements not currently incorporated into the current services of the ANS which could contribute to its regulatory strategy. This study was conducted from the standpoint of theories applied to State administration for structural analysis of the ANS and its strategies, in addition to a symbolic and rational approach for a better understanding of the consumers involved. A survey was conducted of existing records of the ANS, as well as data collected from direct observation. Analysis of the data obtained led to the conclusion that the consumer can become a close ally in the regulatory activity of the ANS, to the extent that the latter may acquire more in-depth knowledge of aspects contained in the demands of the former.

A formação do campo da saúde suplementar no Brasil

The aim of the present study is to analyze the evolution of the historical and institutional elements that generate the current design of the private health market in Brazil. Its main theoretical basis is the Theory of the Symbolic Power, by Pierre Bourdieu, complemented, in the non-conflictive aspects of these two visions, by the Anthony Giddens¿ institutional vision on the field genesis motivational factors. The research¿ data were collected through documents and semi structured interviews during 2002 e 2003 period, involving the qualitative analyze due to understand the field¿s phenomena under an actors¿ perspective. The research identifies the several players that integrate the market, their evident strategic goals, and those that are not so, besides of the powers¿ resources used to reach them, by DiMaggio and Powell¿ vision. Thus, it tries to show, through a historic linear description, and emphasis in the determinant facts, the evolution of the market¿s constitution. The study demonstrates that the field had formed from several Estate¿ actions, basically after the past seventy¿ decade, as result of a alternative Government¿ strategy towards a Brazilian population¿s dissemination plan of health¿ services that enforced the institutionalization of isomorphic structures, with a strong internal interaction and a hierarchy between kinds of values, that had emphasized the health¿ symbol as a citizenship¿s value. In the end, the study estimates that the crescent longevity¿ Brazilian¿s population and the consequent work¿s dismiss may cause a private health¿ elitism conforming a future problem in this sensible segment of the social politics of the Brazilian government.

Estratégias de empresas no setor de saúde suplementar : análise da empresa "previ care" segundo a metodologia de Michael Porter

O Setor da Saúde Suplementar se encontra em crise no Brasil. Devido à sua importância econômica, representada por um faturamento de R$ 25 bilhões, e sua importância social, sendo responsável pelo atendimento de 38 milhões de usuários, acreditamos ser importante um estudo mais adequado.A crise do setor é evidente, pois existe um descontentamento de todos os participantes do setor.Em 2003, 34% das operadoras tiveram prejuízo, hospitais e médicos reivindicam um maior rendimento e os pacientes recebem um serviço cuja qualidade ameaça a sua vida e cujos custos estão se tornando, progressivamente, proibitivos. Analisamos as prováveis causas da crise e concluímos por: envelhecimento da população e o aumento nos custos da saúde que acompanha a maior incidência de doenças crônicas e novos problemas de saúde, como obesidade, com os quais não temos experiências satisfatórias.A qualidade do serviço oferecido pelo setor e a regulamentação estão, também, entre as principais causas. A análise econômica mostra uma diminuição no número de usuários.Fatores extrínsecos ao setor tem uma grande importância na gênese da crise. As alterações na economia do país, principalmente aquelas desencadeadas pela globalização, aumentaram a passagem de trabalhadores para o setor informal e provocaram uma queda na renda média do assalariado. Os causadores de crise que são intrínsecos a indústria são: alterações demográficas e assimetria informacional que tem como conseqüência seleção adversa e dano moral. Verificamos, utilizando a análise das cinco forças de Michael Porter, que existe grande competição entre as empresas do setor e que um posicionamento estratégico deve considerar: um relacionamento de boa qualidade e de longo prazo com as equipes médicas, a criação de custos de mudança e diferenciações.Na busca por atividades de valor que pudessem levar a uma maior diferenciação, usamos a metodologia da cadeia de valor. Quando conectamos a cadeia de valor da empresa e os valores dos compradores, identificamos algumas atividades que poderiam se tornar diferencial. As atividades com potencial de diferenciação se encontram em vários setores das empresas da indústria da saúde suplementar.

Auditoria e qualidade dos planos de saúde : percepções de gestores de operadoras da cidade de São Paulo a respeito do programa de qualificação da saúde suplementar da ANS

O presente estudo pretende abordar a questão da qualidade da assistência prestada aos beneficiários das Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, buscando discutir aspectos envolvidos na gestão da Auditoria em Saúde, especificamente o uso de indicadores assistenciais preconizados pelo Programa de Qualificação da Saúde Suplementar (PQSS) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foram consultados quatorze gestores e entrevistados três gestores de operadoras de planos de saúde de distintas modalidades, sediadas em São Paulo, com o objetivo de conhecer: as motivações das operadoras de planos de saúde para promover a melhoria da qualidade da assistência prestada ao beneficiário; alguns aspectos da relação entre auditoria em saúde e melhoria da qualidade; as percepções e expectativas dos gestores de operadoras de plano de saúde em relação ao PQSS, verificando as implicações dessa iniciativa da ANS nas rotinas operacionais da Auditoria em Saúde e a existência de uma gestão estratégica para a melhoria da qualidade e os modelos utilizados. As motivações identificadas são a ¿missão da empresa¿, motivação mercadológica, e a redução de custos assistenciais. As medidas adotadas são pontuais, não abrangentes e direcionadas para a redução de custos assistenciais ou tem motivação mercadológica. Foi verificado que a Auditoria Médica e a Rede Credenciada não estão plenamente preparadas para um enfoque de prestação de serviços aos beneficiários, voltado à qualidade assistencial. A percepção dos entrevistados em relação ao PQSS é positiva, pois traz o tema da qualidade à tona no cenário da Saúde Suplementar, mas acredita-se que os beneficiários não valorizarão a metodologia de avaliação da ANS, em suas decisões de aquisição de planos de saúde, considerando apenas fatores como preço do plano e tamanho da rede credenciada.

Poder compensatório e política de defesa da concorrência: referencial geral e aplicação ao mercado de saúde suplementar brasileiro

A criação de poder compensatório decorrente da ação concertada daqueles prejudicados em uma relação de poder assimétrica pode gerar aumento de bem-estar social. O desenvolvimento analítico a partir da estrutura proposta por Dobson et al. (1998) permite constatar que as condições para que sejam verificados os efeitos positivos são restritivas e estão diretamente relacionadas ao reconhecimento da interdependência e à cooperação entre os agentes envolvidos. Foi possível observar também que, diferentemente do que previu a análise de Dobson et al. (1998), a criação de poder compensatório pode ter efeitos positivos em termos de bem-estar, ainda que as partes não reconheçam sua interdependência e não cooperem entre si – o que depende da relação das elasticidades-preço da demanda e da oferta. A despeito da possibilidade de efeitos benéficos, as doutrinas de defesa da concorrência brasileira e nas demais jurisdições, como EUA e Comunidade Européia, aplicam de maneira equivocada o conceito de poder compensatório ou ignoram por completo sua existência. Há que se considerar, contudo, que o objetivo da política antitruste e o da criação de poder compensatório estão alinhados: equilíbrio de assimetrias de poder nas relações entre os agentes, coibindo o exercício abusivo do poder de uma das partes na transação. Verifica-se, portanto, uma incongruência entre a jurisprudência e a teoria econômica. O conflito na aplicação do conceito de poder compensatório pela doutrina antitruste pode ser nitidamente observado no mercado de saúde suplementar brasileiro. Um fenômeno verificado nesse setor é a coordenação de médicos em cooperativas para fazer frente ao exercício de poder de compra por parte das operadoras de planos de saúde. Essa ação concertada tem sido condenada pelas autoridades de defesa da concorrência com base na interpretação de que a coordenação entre médicos constitui formação de cartel, passível de condenação pelas autoridades antitruste. A análise empírica corrobora as proposições teóricas: no setor de saúde suplementar, pelo menos na dimensão preço, existe a possibilidade de efeitos positivos associados ao poder compensatório. Destaca-se, contudo, que esse resultado estaria associado às cooperativas condenadas pelo CADE, que devem representar o grupo de associações que efetivamente deteriam poder econômico para equilibrar a assimetria de poder na negociação com as operadoras de planos de saúde. Diante dessa constatação, é importante reavaliar as decisões do CADE acerca das cooperativas médicas enquanto política pública que visa aumentar o bem-estar social.

Desenvolvimento de um sistema para gestão de custos indiretos em empresas de serviços de saúde suplementar : o caso de uma operadora de planos de saúde

Esse estudo tem por finalidade contribuir para a discussão e o aprimoramento da gestão econômica e do desenvolvimento de ferramentas de apoio à decisão estratégica para empresas de serviços de saúde suplementar. Com base nos fundamentos teóricos sobre serviços, serviços de saúde suplementar, gerenciamento estratégico de custos e sistemas ABC/ABM, o estudo propõe um modelo de sistema de gestão de custos indiretos em planos de saúde sob a óptica do ABC/ABM, que visa proporcionar aos gestores uma visão ampla sobre o desempenho econômico dos planos e dos clientes. Assim, este estudo pretende colaborar com o desenvolvimento desse setor, que tem sofrido nos últimos anos o impacto da evolução da tecnologia e da medicina, provocando a constante elevação dos custos da assistência à saúde. Com a finalidade de justificar o estudo, o modelo é testado com a sua implementação em uma operadora de planos de saúde, possibilitando a discussão sobre as conclusões obtidas em relação ao problema abordado.

Análise dos modelos de remuneração médica no setor de saúde suplementar brasileiro

Em razão dos avanços tecnológicos e do aumento da expectativa média de vida da população, entre outros fatores, os gastos na área da saúde vêm crescendo significativamente, no Brasil. Se de um lado as operadoras de planos de saúde reajustam seus valores para fazer frente ao aumento dos custos, levando seus contratantes e beneficiários a reclamarem da elevação de preços, de outro lado os médicos prestadores de serviços parecem insatisfeitos com seus honorários. Surge então um impasse, ainda pouco estudado, que a presente Dissertação procura enfrentar. Com base em ampla pesquisa bibliográfica e também em entrevistas realizadas com dirigentes e lideranças da área de saúde suplementar, apresentam-se, primeiramente o perfil do setor e as formas principais de remuneração do trabalho médico em nosso país. Discutem-se, em seguida, os resultados da pesquisa, dando voz a representantes das operadoras e da classe médica. Dentre os principais achados da pesquisa qualitativa, destacam-se: a predominância do modelo de remuneração por procedimento ou fee for service; críticas generalizadas a respeito da ênfase que a remuneração por procedimento coloca na quantidade, e não na qualidade; a expectativa de que se desenvolvam modelos capazes de avaliar o desempenho dos médicos e os resultados da atenção à saúde. O desenvolvimento desse novo modelo de remuneração traria benefícios, não apenas econômicos, contanto que a construção dos indicadores de resultado e de qualidade possam ser feitos com a participação de todos os atores, inclusive dos médicos. Só assim chegaremos a um modelo remuneratório que reduza os procedimentos (e os gastos) desnecessários, priorize a qualidade dos serviços, otimize os resultados e melhore os índices de satisfação de todos os envolvidos na cadeia da saúde.

Análise do modelo de remuneração hospitar no mercado de saúde suplementar paulistano

Há muito tempo os modelos de remuneração hospitalares e as limitações do fee-for-service são discutidos no Brasil e no mundo. Além disso, o aumento crescente de custos do sistema de saúde suplementar e as queixas incessantes quanto à qualidade da assistência à saúde levaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a criar dois Grupos de Trabalho com o objetivo de estudar e desenvolver novos modelos de remuneração, sendo um deles voltado exclusivamente para os hospitais. Tendo isso em conta, essa dissertação buscou analisar os modelos de remuneração hospitalares no mercado de saúde suplementar em São Paulo, com o objetivo de verificar se ainda há predomínio do fee-for-service e se há iniciativas de mudanças. Foram escolhidos sete hospitais privados, cujos gestores responsáveis pelas negociações de forma de pagamento foram entrevistados. Além disso, realizou-se uma entrevista com um dos participantes do Grupo de Trabalho da ANS, representante de uma associação hospitalar, a fim de contextualizar melhor as análises. A partir das percepções dos entrevistados foram identificadas questões importantes para a discussão do tema. Os resultados dessa amostra sugerem que ainda há predominância do fee-for-service nas relações contratuais entre hospitais e operadoras, porém observa-se a presença de modelos alternativos sendo implementados. Não foi possível observar na amostra nenhuma iniciativa de pagamento por performance, embora este modelo esteja muito presente na literatura internacional. Observou-se também que o conflito de interesses entre os diversos elos da cadeia de valor da saúde dificulta as mudanças nos modelos de remuneração.

Efeitos do conhecimento sobre a apropriação de renda na saúde suplementar: o caso Unimed de São José dos Campos

Tomando-se como fundamentação teórica a visão baseada em recursos e a teoria dos stakeholders, a presente tese examina a questão: “Como os ativos baseados no conhecimento influenciam a apropriação de renda nas cooperativas de trabalho médico?”. A investigação consiste em um estudo de caso, onde a empresa escolhida é uma cooperativa de trabalho médico (Unimed de São José dos Campos). Foram seguidos os procedimentos metodológicos: (a) identificação dos grupos de interesses pertencentes à empresa; (b) determinação dos recursos estratégicos que cada grupo possuía; (c) análise da apropriação de renda com base nos atributos dos stakeholders, poder de barganha, priorização dos gestores e dados econômico-financeiros; (d) análise da relação entre ativos baseados no conhecimento e apropriação de renda. Utilizou-se como técnica de coleta de dados: (a) entrevista semi-estruturada, (b) questionário, (c) observação participante, (d) documentos. Analisou-se os dados através da análise de conteúdo e da triangulação. Como resultado, identificaram-se 17 grupos de interesses onde somente 5 eram stakeholders verdadeiros pois possuíam pelo menos 1 atributo. Identificaram-se 6 recursos e após a análise VRIO verificou-se que 2 não eram estratégicos (financeiro e físico). A análise da apropriação de renda evidenciou 2 grupos importantes: agência nacional de saúde suplementar que detinha o recurso regulatório e os médicos que possuíam os recursos conhecimento e reputacional. Concluiu-se que a posse dos recursos estratégicos conhecimento, reputacional e regulatório conferia grande poder de barganha aos grupos de interesses na competição pela apropriação de renda da firma.

Ensaio em economia da saúde : análise da demanda no mercado de saúde suplementar utilizando um modelo econométrico de dados de contagem

Este ensaio apresenta um estudo sobre a demanda por serviço de saúde no mercado de saúde suplementar utilizando, através de uma análise econométrica, modelos de regressão de dados de contagem para verificar os fatores monetários e não monetários que podem influenciar a quantidade demandada por este serviço, e determinar se há risco moral na determinação desta demanda, no caso de um modelo de visitas médicas de especialidade.

Principais efeitos da regulamentação dos contratos entre operadoras e prestadores de serviços no mercado de saúde suplementar

A relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços é permeada por uma série de conflitos que interferem diretamente na garantia da assistência prestada ao usuário, assim como na manutenção de custos compatíveis com a sustentabilidade e o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar. Nesse contexto, o estabelecimento de um contrato formal entre operadoras e prestadores possui um papel determinante nessa relação, por ser um instrumento que confere mais transparência e segurança por meio do estabelecimento claro dos direitos e deveres das partes envolvidas. Nesse sentido, a ANS estabeleceu ao longo dos últimos anos quatro regulamentações que estabelecem a obrigatoriedade e os requisitos necessários para o estabelecimento de contratos, dado o grau de informalidade nessas relações. O presente trabalho tem como objetivos analisar o processo de construção e implantação dessas regulamentações e discutir os principais efeitos dessas ações regulatórias até dezembro de 2012. A dissertação adota uma abordagem qualitativa e utiliza como estratégia de investigação o estudo de caso, ou seja, buscou-se esclarecer, por meio de análise documental e da percepção dos principais atores envolvidos, ‘o como’ e ‘o porquê’ da entrada desse tema no escopo da regulação estatal, os resultados preliminares dessa ação regulatória com uma análise da atuação da agência reguladora nesse processo. Os resultados indicam que as regulamentações não produziram efeitos relevantes na minimização dos conflitos entre operadoras e prestadores até o encerramento desta pesquisa, sendo necessária a integração com outras ações regulatórias, como, por exemplo, a mudança do modelo de remuneração vigente no mercado e a adoção de ferramentas de Análise de Impacto Regulatório. Em síntese, o estudo evidenciou que, embora seja reconhecida a relevância da regulamentação desse objeto, ainda são muitas as dificuldades para seu cumprimento, tanto por parte de operadoras e prestadores quanto pela atuação do agente regulador, principalmente no que tange a sua capacidade de fiscalização e estabelecimento de punições.

Análise do desempenho econômico-financeiro de operadoras de planos de saúde no mercado de saúde suplementar brasileiro

O mercado privado de planos de saúde tem sido marcado por aumento dos custos da assistência médica, ampliação da cobertura de procedimentos, restrições nos reajustes dos planos e aumento das garantias de solvência exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), impactando o desempenho econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde. A presente dissertação tem como objetivo analisar o desempenho econômico-financeiro de operadoras das modalidades autogestão, cooperativa médica, medicina de grupo e seguradora no período de 2001 a 2012. Foi utilizada uma base de dados operacionais e contábeis disponível na página eletrônica da ANS, com 5.775 observações, avaliando-se o desempenho econômico-financeiro por meio de cinco indicadores: Retorno sobre Ativos, Retorno Operacional sobre Ativos, Retorno sobre o Patrimônio Líquido, Liquidez Corrente e Sinistralidade. Dois modelos hierárquicos foram adotados para estimar os efeitos operadora, modalidade e porte no desempenho. Dentre estes, a pesquisa identificou que o efeito operadora é responsável pela maior parte da variabilidade explicada do desempenho. A investigação permitiu identificar as operadoras que apresentaram melhor desempenho no período, direcionando a realização futura de estudos qualitativos visando conhecer os principais fatores que explicam o desempenho superior.